日本における家庭医像の更新

 Reeveら*1によると,英国では「GP,家庭医は専門医にのぼるはしごから落ちた医師である」というLord Moranの50年以上前の呪いのような言説にどうしたら対抗できるのかということに関して,英国の若手GPの研究者が果敢な試みをおこなっている。

 日本の場合,GPのような仕事をしている多くのプライマリ・ケア現場のソロプラクティス開業医は,もともとは病院などで専門医として仕事をしていたキャリアを持つ人が多く,「はしごから落ちた医師」ではなく,専門医へのはしごをすでに登ったあとの医師が地域で家庭医として働いているという事情が英国とは異なる。このことはむろん日本における医療の近代化,民主化の道程においてポジティブな役割を果たしてきたことは確かであるが,プライマリ・ケアにおける現代の健康問題への対応としてスペシャリストの問題解決法,あるいはその加算がほんとうに有効なのかというとかなり疑問であるといえるだろう。特に,多疾患併存~Multimorbidityやスムースではない病診連携,多剤投薬などの問題がクローズアップされてきていることがその症候であろう。そして,実は,このブログはそのことについて継続的に考えてきたといってもいい。
 今後の日本のヘルスケア・システムにおいては,自分のやりたい医療を自分の城で好きなようにやるといういささかファンタジーめいた開業医像はほぼ成立しなくなるだろうと思う。僕の予想では地域包括ケアの拠点となる家庭医によるグループ・プラクティスと,人件費を最小限におさえることで経営的に成立させて,少数の特定の患者集団に対して,いままでのようにやりたい医療を自分が納得する形で提供する(といっても医療制度的にそんなことはできないのだが)タイプのマイクロプラクティスに,今後日本の診療所は二極化する。このグループプラクティスは,公的・私的病院群,さらには自治体がその設立に乗り出してくることはまちがいない。医療マーケットのパイの分配の観点から,そうした動きは医師会の反対もあってタブー視されていたが,例えば富山市のようにすでに切羽詰って診療所新設に市として乗り出した実例は出始めている。

 また,実は介護福祉関連施設,あるいは住居をはじめとした生活支援をおこない,地域包括ケアをみすえた展開を行っている医療施設をもたない企業や法人の中で,そうした施設群にフィットした診療所開設を考えているところが結構あることは注目しておいてよい。近くの既存医療機関あるいは診療所との連携に様々な限界を強く自覚しているところにその傾向がある。診療所を作る主体のイメージの更新も必要である。
 ということで,おそらく,オーナー型ではなく,勤務医型の診療所家庭医がこれから必要になるのだが,そのためにはもういちど日本の家庭医像についてそのイメージを更新する必要がある。もっと正確にいうと脱構築していく必要があるだろう。また最初から家庭医をめざす医学生や初期研修医のキャリアパスの正当性,あるいは妥当性を確立する上でも,この家庭医のイメージの更新は重要な課題である。
 そして,Reeveらの論文に描かれたGP,家庭医の3類型は英国NHSという文脈を超えて,この問題を考える重要なヒントをあたえてくれる

① オール・ラウンダー家庭医
 非常に広い範囲の健康問題に対して,専門医型のケアを提供するタイプの診療ができる家庭医。ここでいう専門医型のケアとは,専門医が実際にやっている診療を標準化したものを当てはめるタイプのケアである。専門医と相似形の診療をする(できる)わけではない。専門医らしいティテールはない。


② Special interest(得意とする専門領域)をもつ家庭医
 ある領域に関しては専門医に近い知識と技術をもっているタイプの家庭医


③ Expert Generalistである家庭医
 Expert Generalist~卓越したジェネラリストの特徴でるところの「個々の患者に特異的なニーズを定義し取り組む」ためにInterpretive medicine(解釈学的医療:以前のブログエントリーで紹介した)を行う家庭医


 彼らは,Lord Moranの階段を脱構築するために1.のタイプの家庭医を3.のタイプの家庭医に変容させることでうまれる家庭医こそが必要だろうと言っている。つまり,非常に幅広い健康問題に対して一定の標準化された対応を行うことと,個別の患者ニーズの個別性を前提とした医療を実施する家庭医である。
 これは仕事の内容や対応する健康問題の種類(たとえばこどもも大人も診るなど)にとらわれないタイプの家庭医の定義でもあるし,日本においても現実的な家庭医像の更新につながると思う。

 日本において家庭医はサブスペシャルティをもつべきか否か,という論点に関しては,いわば上記の②のタイプの家庭医でいくかどうかだが,彼らはそれについては言及していないが,文脈からすると否定的であるといってよいと思う。僕は個人的には好きなようにSpecial interestを学び身につければ良いとは思うが,おそらく,診療の2つの違うスタイルを併存させるのは経験上困難だと考えている。やはり,① + ②が家庭医らしい家庭医だと思う。

 ちなみにこの家庭医像は,英国の医学生にも新鮮に映っているという。

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*1:Reeve, Joanne, Greg Irving, and George Freeman. "Dismantling Lord Moran’s ladder: the primary care expert generalist." Br J Gen Pract 63.606 (2013): 34-35.