はじめに
プライマリ・ケアに携わる医師のトレーニングは、常にその国や地域のヘルスケアシステムから要請される医師像に依拠するものである。しかし、例えば心臓外科医ならば、心臓外科医にもとめられるコンピテンシーはヘルスケアシステムに依存することなく設定されるだろう。なぜなら、心臓外科医は、どの地域、どの国でも行う仕事は基本的に同じだからである。プライマリ・ケアを専門とする医師は、そういう点でSystem-oriented specialtyであるといえるだろう。従って、米国のプライマリ・ケア専門医の一つである家庭医療専門医研修プログラム（以下レジデンシーと略す）のアウトカムやカリキュラム、そしてトレーニングシステムをそのまま日本に適応することは不可能である。しかし、米国のレジデンシーには、家庭医療が専門科として認められるようになってから、時代の変化に応じて、家庭医が果たすべき役割を検討し、質の向上に取り組み、様々な教育上のイノベーションを展開してきた歴史がある。
米国家庭医療の歴史
Taylor[1]は米国家庭医療の歴史を3つの時代区分があるとして、その時代の背景、家庭医療の状況、その時代に必要だったリーダーシップのタイプについて論述している。
The early years 1960年代～70年代後半 黎明時代 ゲリラ、戦士型
The growth years 1970年代から90年代 成長時代 マネージャー型
The emerging years 1990年代後半から現在まで あたらしい時代 ファシリテータ型
米国には、過度の専門分化により身近に質のよいかかりつけ医が失われているという市民団体の問題提起を受けて、国家として家庭医療の専門医を発足させた歴史がある。
世界的にみても、医学界内部からジェネラリストの必要性を認識し、その教育や研究を切り出して部門として独立させたという歴史はないといってよい。英国のNHSにおけるGPの役割は政策から生み出されたものである。2015年現在、日本における総合診療の専門性の確立に関しては、市民レベルと政策レベル双方から期待されて進んでいる事は、これまでの各国の経験と相似であるといえるだろう。
さて、米国では1960年台に入って、公民権運動、女性解放運動、ベトナム反戦運動などに象徴される時代背景をもとに、市民運動として家庭医療の確立が求められるようになったことは前述したとおりである。家庭医療は当時の医学エスタブリッシュメントに対するいわばカウンターカルチャーであり、その推進者はファウンダーらしい独特の個性とある種の野蛮なリーダーシップを兼ね備えていた。
その後、多くの医学生がレジデンシーに参入するようになり、急速に家庭医療の展開規模が大きくなり、診療、教育、研究いずれも大きな展開がもとめられる状況になり、有能なマネージャーがリーダーとして必要とされた。その後米国の医療環境が変化するにつれ、家庭医療の道をえらぶ医学生が減少するようになったが、様々な交渉や変化に適応し、連携やイノベーションを生み出すことが求められるようになり、組織ファシリテータとしての役割がリーダーに求められるようになっている。
米国家庭医療の動きから何を学ぶか
外からみると米国の家庭医療には盤石の基盤があるようにみえるが、必ずしもそうではない。英国のようにヘルスケアシステム（National health service）上、GP（家庭医）の役割が明確に位置づけられているがゆえに、存立基盤に関して根本的な問い直しを必要としない国と違って、ある意味で米国の家庭医療は存在論的不安につねに直面しているといってよいだろう。常に自らの現状を見つめなおし、課題を設定し、改革を行い、評価することを継続し続けてきた。その改革の取り組みの経験から、日本がプライマリ・ケアの再編を構想するために学ぶことは極めて多い。
では、日本のプライマリ・ケアは米国家庭医療の試みからどんなを学ぶことができるだろうか。ここでは、2000年代前半よりに米国家庭医療学会が一貫して重視し、取り組んでいる患者中心のメディカル・ホーム（Patient centered medical home：PCMH）のプロジェクトを紹介する。次に、PCMHに適した家庭医療専門医を養成するためには、従来のレジデンシープログラムの改革が必要であるという認識から、イノベーションをとりいれたレジデンシープログラムをサポートし、その成果を測定するプロジェクトであるPreparing the Personal Physician for Practice ：P4について解説する。さらに、家庭医資格の維持と生涯教育を連動させようとする資格更新制度を紹介する。
ヘルスケアを取り巻く様々な環境の変化に対して米国の家庭医療界がどのように対応し、未来を切り拓こうとする試みである。これらが超高齢社会など激変する日本のヘルスケア環境において総合診療の果たすべき役割やそのための教育についてよい示唆を得られるだろう。
患者中心のメディカルホーム：PCMH
2000年に入って、米国のヘルスケア改革のプライオリティに関して議論がなされ、以下の問題が指摘されている[2]。
- ヘルスケア・システムの質が国際的にみて低い（当時WHOの評価では191カ国中37位）
- 医療の効率が悪い。多くの患者が必要な検査を受けていない、また逆に不必要な検査や手技も多い
- 医療費が高騰している
- 医療へのアクセスが悪い。無保険者の問題だけでなく、保険があっても医療にアクセスするためのバリアが様々存在する。
- ICTも含めてオートメーション化のスピードが遅い
こうした問題群の解決のためには、プライマリ・ケア基盤型のヘルスケアシステムの構築が必要であると米国家庭医療学会は提案し、イノベーティブなソリューションとしてPCMHが定期された[3]。
PCMHの起源は、様々な医療機関に分散された小児患者の診療情報を一冊のカルテに集約するという、1976年に米国小児科学会の取り組みにある。そして、特別な医療ニーズのある小児のケアが様々な施設に分断されていた状況を改善させるために、医療保健上の「我が家：ホーム」に情報をまとめ、よく組織化されたケアを提供できるようにしようという運動をメディカル・ホームと呼ぶようになった。2002年にメディカル・ホームのコンセプトがより具体的な診療構造に拡張された[4]。2007年米国小児科学会に加えて、米国家庭医療学会、米国整骨医学会、米国内科学会が共同で、あたらしいレベルのプライマリ・ケアを記述するための表１のようなメディカル・ホームの原則（構成要素）を発表し[5]、患者中心のメディカル・ホーム：PCMHと呼ぶようになった。
表１ メディカル・ホームの原則
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＊かかりつけ医がいること ＊医師が責任をもつ専門職連携実践 ＊全人志向がキーとなる包括ケア ＊複雑なヘルスケアシステムの構成要素のコーディネーション ＊ 医療の質改善と安全性の意識的追求 ＊PCMHの価値をよく評価した従来と違う支払い方式 |
米国においては、こうしたPCMHを普及し、すべての国民が自らのPCMHを持つことによって、より良い健康の実現、より良いケアの提供、より少ないコストの３つの目標を達成することができるのではないかと期待された。また、PCMHの普及はプライマリ・ケアを提供する施設の組織化、労働環境、労働満足度が改善も期待されていたようである。このプロジェクトは現在の進行中であるが、その成果も徐々に明らかになりつつある。
教育のイノベーション：P4
さらに注目したいのは、PCMHを自らのもっとも中心的なプロジェクトと位置づけた米国家庭医療学会は、家庭医療専門研修プログラム（レジデンシー）がPCMHに必要なかかりつけ医（Personal physician）を養成することをアウトカムとして、さまざまな教育的イノベーションを採用した14のレジデンシーを追跡調査し、その成果を評価するプロジェクトを2007年から開始した。これは、Preparing the personal physician for practice：P4と呼ばれる[6]。
従来の米国の家庭医療レジデンシーは、３年間で各科ローテーションをサイクリックに行うということが基本構造であった。特に各科の経験の積み上げによりジェネラリストを構築することがジェネラリストの教育法として想定されていたが、それが時代に合わなくなってきたという反省もあった。
従来の米国家庭医療レジデンシーの構造は以下の要素が必須である。
- 基本的に３年間
- ３年間と通じて実施する家庭医療センターにおける継続外来
- ブロックローテーションでの専門科研修（数週～２ヶ月）
- 一般内科、家庭医療科病棟、小児科、救急科、外科、整形外科・スポーツ医学、産婦人科
- その他施設の特徴を活かしたローテーション
次にP４として採用された14のプログラムのイノベーションのうちいくつかを紹介する（表２）。
表２ P4に参加した家庭医療レジデンシー－の改革ポイント
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レジデンシー名 |
イノベーションのポイント |
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Lehigh Valley |
従来のような大型の（診察室が数十あるような）家庭医療センターではなく、コミュニティで活発に医療活動を行っている小規模の診療所で、レジデントに継続診療の経験を保証する |
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Tufts University |
医学情報の取り扱いや情報を効果的に組織化するトレーニング（EBMトレーニング等）を縦断的かつアウトカム基盤型カリキュラム |
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Middlesex Hospital |
レジデンシー期間を4年として、予防医療と慢性疾患マネージメントに重点を置いたカリキュラム |
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Baylor University |
レジデンシー期間を4年として、MPH（公衆衛生学修士）の同時取得を可能とし、国際保健あるいは入院医療と参加ケアを重視したカリキュラム |
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West Virginia University Rural |
レジデント１年目を医学部４年でスタートさせる、へき地家庭医養成プログラム。慢性疾患マネージメントの縦断的カリキュラムを導入 |
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Christiana Care |
外来診療においてレジデントが指導医（メンター）とチーム組んで、重点領域を研修するカリキュラム |
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University of Rochester |
「理想的マイクロプラクティス（極小規模診療所）」を家庭医療センター内に設置する。指導医とレジデントがそこにおいて、重要な領域に関するあたらしい診療モデルを実践する |
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Cedar Rapids |
レジデント２年目、３年目はローテーション方式をやめて、より継続ケアの経験を増やす |
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Loma Linda University |
レジデンシー期間を4年とし、MPHコースと統合しつつ、医療に恵まれない人たちへのケアの経験を重視する |
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Hendersonville |
大型家庭医療センターからへき地の家庭医療診療所のネットワークに主たるトレーニングの場を移行 |
P4における各種教育イノベーションは以下のように整理できると思われる。
- 細切れでない縦断的なカリキュラム構築
- プログラムの期間を従来の３年から４年に延長
- 臨床能力の評価において学習ポートフォリオを活用
- チーム基盤型のケアとその中でのトレーニング（専門職連携実践）
- PCMHの原理に基づく診療所の再構築
- 慢性疾患マネージメントの重視
- 地域の小規模診療所をトレーニングの場として採用
- 地域ケア、あるいは特定の人口集団へのケアを重視
- 小グループ学習の導入
- 入院医療のローテーションを減らし、診療所でのトレーニングの時間を増やす
実は、これらは米国家庭医療レジデンシーの教育上の問題点として指摘されていた以下の項目に対する改善策ともいえるものである。すなわち、
- カンファレンスでの教育は受身型のことが多く、成人教育の原則が適用されていないことが多い
- 診療所運営や経営へのかかわりが少ない
- プライマリ・ケアの専門トレーニングであるにもかかわらず、治療医学（キュア）が過度に重視されている。
- Solo Practice或いはLone Physician[7]（孤高の医師像）を想定したトレーニングが中心で、チームや専門職連携（Interprofessional work）の中の医師という役割を自覺することが少ない
P4の視点は、日本において総合診療専門医プログラムを地域の実情にあわせて構築する際に示唆に富むと思われる。
家庭医療専門医資格の維持と生涯教育システム
専門医資格の再認定は、その専門医制度の確立当初から、米国家庭医療学会が重視してきた制度である。従来は7年おきに書類提出とMCQの合格で資格更新とされていたが、この方式では、本来の再認定の目的、すなわち継続学習： Continuing Professional Development：CPDにより、医療の質保障を行い地域住民の健康に寄与するというミッションにはなじまず、不評であった。
現在はCPDのプロセスそのもので再認定しようという方向となっており。以下の４パートの領域について、3年間のモジュールを3回つみあげることで、10年に一度の専門医資格の更新を行う形式となっている[8]。
Part I: Professionalism
医師免許を維持するとともに、米国家庭医療学会のプロフェッショナリズム・ガイドラインに従っていること。
Part II: Self-Assessment and Lifelong Learning
3年間で最低一つのセルフアセスメントモジュールを完了していることと。必要な生涯教育単位を獲得していること。
Part III: Cognitive Expertise
再認定試験に合格すること
Part IV: Performance in Practice
3年ごとの少なくとも一つの診療実績に関するモジュールを終了していること
上記の4つのパートは、CPDの本来の構成要素であり、極めて妥当性が高いと思われることと、米国家庭医療学会はこれらのパートの継続学習をサポートするシステムを各種構築している。
日本においては、超高齢社会を迎えて、プライマリ・ケアを中心としたヘルスケアシステムの実質的な再編が進んでいる。あたらしい世代のためのあたらしい総合診療や家庭医療の専門医制度の確立がそのために貢献しうるが、充分ではない。おそらく従来型の専門医から転向したプライマリ・ケア医のあたらしい生涯教育プログラムの開発も急務である。そのために米国家庭医療の様々な教育的な取り組みから学び、日本における適用を考えていくことも有用であろう。
[1] Taylor RB : The promise of family medicine: history, leadership, and the age of aquarius. The Journal of the American Board of Family Medicine 19(2) : 183-190. 2006
[2] Leatherman S, McCarthy D : Quality of Health Care in the United States: A Chartbook. Commonwealth Fund, New York, 2002.
[3] www.aafp.org/valueoffamilymedicine （2017年6月2日確認）
[4] Medical Home Initiatives for Children With Special Needs Project Advisory Committee, & American Academy of Pediatrics : The medical home. Pediatrics 110 : 184-186, 2002
[5] American Academy of Family Physicians : Joint principles of the patient-centered medical home. Delaware medical journal 80(1): 21, 2008
[6] David, AK. Preparing the personal physician for practice (P4): Residency training in family medicine for the future. JABFM 20:332-341, 2007;
[7] Saba GW, Villela TJ, Chen E, et al : The myth of the lone physician: toward a collaborative alternative. The Annals of Family Medicine 10 : 169-173, 2012
[8] https://www.theabfm.org/MOC/index.aspx （2017年6月2日確認）
