総合診療のエキスパートとしての「病院総合医と家庭医」の連携

 かつての診療所プライマリ・ケア医(多くは開業医だった)と病院医師の関係は,出身医局といういわば相撲業界的な部屋制度に依存していたといえるかもしれない。だから,出身大学や出身病院と連携可能な場所でプラクティスをおこなう医者が多かったといえるだろう。しかも,その医局「部屋」の人間的なつながりは,異常なほど活発で,医学部だけで作っている独自の閉鎖的な部活動の上下関係がそれを下支えしていた。
 例えば僕などは医学部のオリエンテーションの初日に,医学生は「部活動,特に運動部に参加しないと将来医者として生きていけない」というような,脅迫に近い説明を大学教員から受け,驚愕したものである。
 しかし,時は流れ,もはやかつての医学部で養われてきた独特な人間関係性あるいは,特殊なテーマ・コミュニティは消滅しつつあり,それを基盤に成り立っていた医療連携もその性質を変えた。

 また,地域包括ケアの時代になり,医者だけの閉じた空間が多職種連携というパワーに融解されつつあると同時に,診療所-病院連携も別次元の発想が必要になってきた。
 ここで紹介したいのは,総合診療医学,あるいはGeneralist Medicineを基盤にした医師像の二つの派生形態である「家庭医と病院総合医」間連携の今日的な意義である。今日的というのは地域包括ケアの時代におけるということである。

1.診断未確定だが、入院が必要とおもわれる患者についての連携
 在宅療養中の患者が発熱して、バイタルサインに問題がある。何らかの病態による「菌血症」ではないか。あるいは、状況からは「誤嚥性肺炎」も「尿路感染症」もありうるといった場合に、入院を相談する電話を病院にかけたとしよう。
「わかりました。何科のドクターにおつなぎしましょうか?」
「え~と、内科で……」
「どの内科でしょう?」
といった電話口でのやりとりは日常茶飯事であったが、強力な総合診療科と連携するようになって話が早くなった。なぜなら、このような患者の問題が地域で生じやすいことを、病院総合医はよく知っているからである。

2.診断はついているが、経過が非定型的な場合
 たとえば、「市中肺炎」と診断して外来で治療を開始したものの発熱が長引き、このまま治療継続したほうがいいのか、あるいは入院させて経過観察したほうがいいのか、判断が難しい場合である。病院に入院の相談で電話をかけると、
「すいません。肺炎球菌性肺炎で、外来で抗菌薬を使用して経過みてたんですけど、熱が下がらず本人が不安がっているもので、入院をお願いしたいんですけど」
「ああ、菌も確定しているし、抗菌薬を◯◯に変更して、もう少し経過みてください」
「えっと、本人が不安がっているんですけど」
「変更して数日経過みてダメなら、もう一度電話ください」
といったやりとりもよくあった。しかし、強力な総合診療科があると話が早い。なぜなら、入院の理由は医学的な適応だけでないことと、診療所でこういう患者を抱えることの困難性をよく知っているからである。

 あげれば枚挙にいとまがないが、家庭医と病院総合医の有機的な連携が可能なのは、トレーニング過程で共通項が多く、価値観や患者観が共有できていることに影響されており、総合診療がインクルーシブ(inclusive:とりあえず診ますということ)な専門科であることについての「規範的統合」ができるていることに基づいている。

 ちなみに,目の前の事例が自分の仕事かどうかを判断することからはじめるタイプの診療をエクスクルーシブ(exclusive)と僕は呼んでいる。インクルーシブかエクスクルーシブかは医者の仕事のスタイルを大きな2つのベクトルであると考えている。「インクルーシブ」な「専門科」といってしまうと,2つの語彙同士が矛盾するするのであるが,僕の考えでは,インクルーシブな専門医はスペシャリストではなくて,エキスパートと呼んだほうがよりニュアンスが伝わるかもしれない。つまり,総合診療のエキスパートが総合診療「専門医」の意味するところだと思う。

 ところで,家庭医は、病院総合医にお願いするばかりではない。たとえば1.2.のケースでは、診断未確定で入院依頼するにしても、血液培養や喀痰培養を実施しておくことは入院医療のサポートにつながる。むろん、不必要な入院を防ぐのは、家庭医の役割である。そして、病院での治療途中でやむなく退院し「在宅医療」に移行する場合、病院総合医は家庭医のチームにその後を安心して委ねることができるだろう。

 「家庭医」と「病院総合医」が“同じトレーニングプロセス”を共有していることが、地域包括ケア時代の真の病診連携につながるのである。

 

注:このエントリーは医学書院「総合診療」2017年11月号(Vol.27 No.11)に寄稿した Editorialに加筆訂正を加えたものである。

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家庭医療におけるSpecialist Drugについて

 Specialsit Drugとは?

 以前は入院あるいは病院専門外来で治療されていた疾患や病態であったが,ヘルスケアシステムの変化により,プライマリ・ケア外来や在宅診療での継続治療へ移行するケースが徐々に増えている。また,専門外来における専門的治療を継続しつつ,プライマリ・ケア外来とのShared Careを行うことも急増しつつある。

 以下の2つの場面を想定しなければならないだろう。

1.従来は病院あるいは専門医のみが処方開始していた薬剤(Specialsit Drug)を,病態が安定しているということで,家庭医に紹介転医となり外来あるいは在宅診療で継続処方する場合

2.専門科との併診していて(Shared Care),その専門医からの処方を勘案しつつ,プライマリ・ケアで対応する健康問題への処方を設計したりする場合

 Specialist Drugは,家庭医の自家薬籠に入れるには処方機会がそれほど頻繁ではないため,その都度情報を集め処方する必要がある点で,独特の学習法が必要だと思う。

 このエントリーでは自分自身が出会ったSpecialist Drugで印象にのこったものを「40」くらい列挙してみたい。これらのSpecialist Drugは自分で処方開始したことが無いものばかりというわけではないし,以前は自分で処方開始したものも結構あるが,診療のコンテキストの変化によって,処方しなくなったものもある。こういうリストは,家庭医の生涯学習のコンテンツとして明示してみるという点で意義があるかもしれないと思う。

 

1.「落ち着いたので、そちらで診てほしい」となりやすい疾患群で使用される薬剤

  • PCI後(薬剤溶出ステント留置後) プラスグレル(エフィエント)
  • 心房細動への抗凝固療法 エリキュース
  • 心不全 サムスカ アミオダロン
  • 糖尿病 イプラグリフロジン(スーグラ) リラグルチド(ビクトーザ)
  • 骨粗鬆症 テリパラチド
  • 結核 リファンピシン イソニアジド ピラジナミド エタンブトール
  • 腎性貧血 エポジン
  • ED シルデナフィル
  • 抗けいれん薬 ゾニサミド

(補)「落ち着いたので、在宅で診てほしい」となった場合

  • 中心静脈栄養剤 エルネオパ
  • 多系統萎縮症 タルチレリン(セレジスト)

2.“shared care”の対象となる疾患群で使用される薬剤 (プライマリ・ケアで処方開始することは現時点ではあまりない薬剤)

 以上でほぼ40剤なのだが,これは?とかあれは?といったアドバイスがあるとありがたいところです。 

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日本における家庭医像の更新

 Reeveら*1によると,英国では「GP,家庭医は専門医にのぼるはしごから落ちた医師である」というLord Moranの50年以上前の呪いのような言説にどうしたら対抗できるのかということに関して,英国の若手GPの研究者が果敢な試みをおこなっている。

 日本の場合,GPのような仕事をしている多くのプライマリ・ケア現場のソロプラクティス開業医は,もともとは病院などで専門医として仕事をしていたキャリアを持つ人が多く,「はしごから落ちた医師」ではなく,専門医へのはしごをすでに登ったあとの医師が地域で家庭医として働いているという事情が英国とは異なる。このことはむろん日本における医療の近代化,民主化の道程においてポジティブな役割を果たしてきたことは確かであるが,プライマリ・ケアにおける現代の健康問題への対応としてスペシャリストの問題解決法,あるいはその加算がほんとうに有効なのかというとかなり疑問であるといえるだろう。特に,多疾患併存~Multimorbidityやスムースではない病診連携,多剤投薬などの問題がクローズアップされてきていることがその症候であろう。そして,実は,このブログはそのことについて継続的に考えてきたといってもいい。
 今後の日本のヘルスケア・システムにおいては,自分のやりたい医療を自分の城で好きなようにやるといういささかファンタジーめいた開業医像はほぼ成立しなくなるだろうと思う。僕の予想では地域包括ケアの拠点となる家庭医によるグループ・プラクティスと,人件費を最小限におさえることで経営的に成立させて,少数の特定の患者集団に対して,いままでのようにやりたい医療を自分が納得する形で提供する(といっても医療制度的にそんなことはできないのだが)タイプのマイクロプラクティスに,今後日本の診療所は二極化する。このグループプラクティスは,公的・私的病院群,さらには自治体がその設立に乗り出してくることはまちがいない。医療マーケットのパイの分配の観点から,そうした動きは医師会の反対もあってタブー視されていたが,例えば富山市のようにすでに切羽詰って診療所新設に市として乗り出した実例は出始めている。

 また,実は介護福祉関連施設,あるいは住居をはじめとした生活支援をおこない,地域包括ケアをみすえた展開を行っている医療施設をもたない企業や法人の中で,そうした施設群にフィットした診療所開設を考えているところが結構あることは注目しておいてよい。近くの既存医療機関あるいは診療所との連携に様々な限界を強く自覚しているところにその傾向がある。診療所を作る主体のイメージの更新も必要である。
 ということで,おそらく,オーナー型ではなく,勤務医型の診療所家庭医がこれから必要になるのだが,そのためにはもういちど日本の家庭医像についてそのイメージを更新する必要がある。もっと正確にいうと脱構築していく必要があるだろう。また最初から家庭医をめざす医学生や初期研修医のキャリアパスの正当性,あるいは妥当性を確立する上でも,この家庭医のイメージの更新は重要な課題である。
 そして,Reeveらの論文に描かれたGP,家庭医の3類型は英国NHSという文脈を超えて,この問題を考える重要なヒントをあたえてくれる

① オール・ラウンダー家庭医
 非常に広い範囲の健康問題に対して,専門医型のケアを提供するタイプの診療ができる家庭医。ここでいう専門医型のケアとは,専門医が実際にやっている診療を標準化したものを当てはめるタイプのケアである。専門医と相似形の診療をする(できる)わけではない。専門医らしいティテールはない。


② Special interest(得意とする専門領域)をもつ家庭医
 ある領域に関しては専門医に近い知識と技術をもっているタイプの家庭医


③ Expert Generalistである家庭医
 Expert Generalist~卓越したジェネラリストの特徴でるところの「個々の患者に特異的なニーズを定義し取り組む」ためにInterpretive medicine(解釈学的医療:以前のブログエントリーで紹介した)を行う家庭医


 彼らは,Lord Moranの階段を脱構築するために1.のタイプの家庭医を3.のタイプの家庭医に変容させることでうまれる家庭医こそが必要だろうと言っている。つまり,非常に幅広い健康問題に対して一定の標準化された対応を行うことと,個別の患者ニーズの個別性を前提とした医療を実施する家庭医である。
 これは仕事の内容や対応する健康問題の種類(たとえばこどもも大人も診るなど)にとらわれないタイプの家庭医の定義でもあるし,日本においても現実的な家庭医像の更新につながると思う。

 日本において家庭医はサブスペシャルティをもつべきか否か,という論点に関しては,いわば上記の②のタイプの家庭医でいくかどうかだが,彼らはそれについては言及していないが,文脈からすると否定的であるといってよいと思う。僕は個人的には好きなようにSpecial interestを学び身につければ良いとは思うが,おそらく,診療の2つの違うスタイルを併存させるのは経験上困難だと考えている。やはり,① + ②が家庭医らしい家庭医だと思う。

 ちなみにこの家庭医像は,英国の医学生にも新鮮に映っているという。

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*1:Reeve, Joanne, Greg Irving, and George Freeman. "Dismantling Lord Moran’s ladder: the primary care expert generalist." Br J Gen Pract 63.606 (2013): 34-35.

番外:タイムラプス動画

 ちょっと本来のこのブログの目的からはずれている投稿がつづいていて,スミマセン。今後の事務所(仮)からの各種発信のための方法やがジェッドのお試しをやっているのでした。これは4Kではありませんが,Galaxyの動画色合いがとても気に入っています。こんどは4Kに挑戦したいところです。

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 写真はお台場のガンダムUCの実物大の素晴らしい像です。ギミックもカッコいいですよ。

 

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読書をソーシャルに結び付けられるか?

 読書というのは,日常的な,あるいはソーシャルなネットワークからいったん切れて,コンテンツに孤独に向かい合う楽しみのことである。したがって,読書自体をリアルタイムに共有することは難しい。読み終わった後にさまざま語り合うことは可能だが,たとえば音楽コンサートにいって,同じ体験をしたものどおしのコミュニケーションとはかなり異なるものになる。

 ただ,たとえば小説を読んだ後,それについて語り合いたいというような気分は,やはりソーシャルなものと結びつけたいきがしていて,たとえばブッククラブという形式に興味があるのでした。

 今回のPodcast配信は,そのあたりをゲストと探っています。

 

 

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あったな~

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ポッドキャスト再発見

 この2ヶ月はブログの更新ができずに申し訳ありません・・・

 じつは,このところPodcastというメディアに非常に興味を持ちまして,いろいろ調べたりトライしたりしておりました。むろん昔からその存在は知っておりましたが,最近あるきっかけから,雑談や対談系のポッドキャストで,とくにエンジニアに方たちが運営されているものに注目しています。例えば,RebuildやBackspace.fmのようなものです。内容も面白いのですが,対話や雑談は特に音質がいいと,とても癒やしてきな効果があるような気がします。また,ながらで聴くことも可能なのも,動画とちがって魅力があります。

 自分でもできないかなあ・・・と考え,マイクやミキサーを購入したりして,いろいろ試しています。とくに,SoundCloudのサービスがポッドキャストと連携していることを知り,開始のハードルがかなり下がりました。

 やっと念願の対談・雑談型のコンテンツをつくることができたので,ここにアップしておきます。

 今後発信は,Blog,Podcast,あとSNSでやっていこうと思っています。

 あと動画ブログ,すわなちVLOGにも興味があるんですが,これをやりはじめると,そうとう生活に支障がでそうなので,ちょっと控えておこうと思います。

 

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ブログ開設4周年

 ブログ「藤沼康樹事務所(仮)」開設4周年を迎えました!

 この間と投稿数もあまり延ばせず,すくないエントリーでしたが,一つ一つのエントリーはかなり気合をいれて作りました。案外,投稿を楽しみにしておられる読者の方も結構いらっしゃって,嬉しいです。

 今後はこのブログを起点に,その他のメディアにも情報発信を目指したいと思います。今後ともご愛顧のほどよろしくお願い致します。

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