家庭医の生涯教育の方略を複雑困難事例への対応から考えてみる
はじめに
家庭医はどうやって臨床能力を維持発展させ、自分自身をアップデートしていけばいいのであろうか。この論考では、従来型の生涯学習のパターンを突破するための、学習方略を素描を試みてみたい。
この問題については、様々な取り組みがむろんあるが、従来は基本的に各科専門医の生涯学習とまったく同様な方法論に基づいて行われてきたといっていい。それは日本においては、優秀な医師になる方法というのがきわめてシンプルな方法、すなわち「たくさん患者をみて、同じ疾患をなんども経験し、手技を繰り返しおこなうこと」しか、原則的には提示されていなかったからである。しかし、家庭医はこの方略で自身を成長させることは原理的に不可能である。なぜなら、非選択的が診療をおこなうよろず相談医であってみれば、「たくさん、くりかえし経験する」のは不可能だからである。とすると、これまで家庭医は（超人的な家庭医は別だが）どうしていたかというと、サブスペシャル（内視鏡検査や糖尿病等）を設定し、その分野は専門医と同様の生涯学習法を採用し、それ以外の領域はいきあたりばったりの学習、へたをするとMR経由の情報に基づく学習のみに陥っていた可能性がある。これでは、プライマリ・ケアの診療の質が維持できない可能性が高いのではないだろうか。
さて、本来の家庭医療における行動原則は、特定の個人、家族、地域に継続的に関わるところにある。したがって、対応する健康問題は、狭義の生物医学的疾患にとどまらず、心理、社会、文化、倫理的な次元をふくんでいることが多い。また、高齢社会を迎える中で、医療需要度が高く、急性期対応も必要とする在宅医療や緩和ケアを家庭医が担う場面が増えてきており、従来型の外来主体型家庭医では経験しえなかった複雑な問題に対応することが求められている。また、地域基盤型病院で働く病院総合医においても、多数の併存疾患をもつ高齢者、家に帰る条件づくりが困難な患者、胃瘻造設などの倫理的判断など、予測不能の様々な事態に取り組むことが多い。病院でも診療所でもジェネラリストは、複雑な問題な問題に対応することがある意味でその「専門性」の一つとしてもとめられているといえるかもしれない。
生涯教育と臨床問題の複雑性の評価
医学的診断をすることで評価をし、科学的根拠にもとづく治療をおこなうことで解決される臨床問題ももちろん多いが、複雑な心理社会的問題、医療施設や医療制度のシステムの問題への評価と介入なしではアプローチが難しい事例も、しばしば経験するのは前述したとおりである。例えば、高齢者において、医学的診断がその高齢者の健康問題の解決に直結するのは、およそ50％であるという研究がある*1。言い換えると、家庭医の出会う健康問題を考える場合、たとえば病状の重症度（重症か軽症か）とか、疾患の頻度（一般的か稀か）の軸にもとづいて「比較的軽症事例をみている」とか「common diseaseをみることが多い」というような記述では、十分表現できないのである。むしろ健康問題の「構造」から考えたほうが、実はわかりやすいと筆者は考えている。この構造から生涯学習を構想みてみよう。
臨床問題の構造の4相
ここで採用する構造分析は、臨床問題の複雑性（complexity）の程度から、臨床問題を分類しようとする試みに基づいている。Sturmbergら*2は以下の分類を提唱している。
Simpleな健康問題：
アルゴリズムやプロトコールに沿っておこなえば対応できる問題。ひとつの原因と結果が直接結びつく。
例：合併症のない狭心症にもっとも効果のある処方を探す。
Complicatedな健康問題：
いくつかのSimpleな問題の組み合わせだが、相互に影響関係がありプロトコールはない。しかし、一般化可能な対応のコツはある。原因はあり、複雑な過程を経て結果に結びつく。
例：狭心症、高血圧、不整脈、骨粗鬆症、うつ病をもつ患者でもっとも費用対効果のある治療法を選ぶ。
Complexな健康問題：
Complicatedな問題にくわえて、個別性の高い要因がおおく影響している。時間軸や地域性も関与し、一般化可能な対応法を絞り込むことができない。原因と結果が混在していて、要素間でフィードバックシステムを形成している。
例：社会的弱者層の患者で、狭心症、糖尿病、うつ病があり、アルコール問題、法的問題、家族問題を抱えている患者に対するもっともよいケアは何かを考える。
Chaoticな健康問題：
問題群がコントロール不可能な問題を多く含み、それらが無秩序にからみあっているため、今後の展開を予測することができない。良い対応法は、問題がおちついたあとの振り返りでしか見出すことができない。
例：僻地の患者で社会的に孤立しており、法的・家族的問題を抱え、狭心症、糖尿病、慢性腎不全、うつ病があり、アルコール問題の悪化により生じた危機的状況をどうマネージメントするかを考える。
また、Sturmbergらは、Simple, Complicatedな問題は「問題解決」が、Complex, Chaoticな問題は「安定化」（Stabilizing）がゴールになるとしている。通常の医学的診断⇒治療のプロセスは問題解決プロセスといえるが、とりあえず状況をおちつかせる、あるいはクライシスにおちいらせないことも医療の目標であることを示している点でも、この構造分類は医療者にとって有用である。そして、こうした臨床問題の構造と生涯学習法を対応させてみると、以下のようになる。
Simpleな問題についての生涯学習法
これは以下に列挙するような、症状へのアプローチを系統的に学び、経験を通じて、より磨きあげていくことである。そして、よく出会う疾患については、常に最新情報をチェックしていくことが重要である。構造的に単純な問題（これは軽症ということではない）に関しては、他の専門医とほぼ同じ学習法でよいといってよい。もっとシンプルにいうと、この表にあげられた項目については、準備なしで30分くらい講義ができるという能力が求められるともいえよう。
家庭医がアプローチ上の系統的知識をもつ必要がある症状群 （日本医師会生涯教育カリキュラムより抜粋）
ショック 急性中毒 全身倦怠感 身体機能の低下 不眠 食欲不振 体重減少・るい痩 体重増加・肥満 浮腫 リンパ節腫脹 発疹 黄疸 発熱 認知能の障害 頭痛 めまい 意識障害 失神 言語障害 けいれん発作 視力障害・視野狭窄 目の充血 聴覚障害 鼻漏・鼻閉 鼻出血 嗄声 胸痛 動悸 心肺停止 呼吸困難 咳・痰 誤嚥・誤飲 嚥下困難 吐血・下血 嘔気・嘔吐 胸やけ 腹痛 便通異常（下痢、便秘）肛門・会陰部痛 熱傷 外傷 褥瘡 背部痛 腰痛 関節痛 歩行障害 四肢のしびれ 肉眼的血尿 排尿障害（尿失禁・排尿困難） 乏尿・尿閉 多尿 精神科領域の救急 不安 気分の障害（うつ）流・早産および満期産 成長・発達の障害
家庭医が最低限系統的にアップデートすべき疾患群（日本医師会生涯教育プログラムより抜粋）
高血圧症 脂質異常症 糖尿病 骨粗鬆症 脳血管障害後遺症 気管支喘息
Complicatedな問題の生涯学習
併存疾患が多い、合併症が多いといった状態についてのアップデートは、家庭医療の現場、特に診療所の中にいるだけではなかなかむずかしいものである。併存のしかたや合併のしかたの組み合わせは無限にあるので、complicatedな健康問題の領域に関しては、自分のニーズにあった書物や論文、雑誌記事、講義などは存在しないといってよい。
そこで、やはり病院の入院患者のカンファレンスなどでの経験をある時期に集中して行わないと、complicatedな健康問題に関する臨床力を伸ばすことはできない。なぜなら、家庭医療の現場においては、complicatedな問題を自力で解決する頻度はさほど多くないため、経験にまかせておけば自然にできるようになるといったものではないからである。家庭医になるためには病院病棟での診療経験、とくに併存疾患の多い高齢者の比較的重症例の経験が必須なのである。
具体的には、やはり病院スペシャリストへのコンサルテーション、紹介入院となった患者の回診、病院の研修医カンファレンスやCPCへの参加、SNSやメーリングリストでのプライバシーを配慮した相談などが方法としてありうるだろう。
Complex & Chaoticな問題の生涯学習
さて、この領域に関する生涯学習については、すこし詳細に解説したい。医療者が困難事例と出会うときには、医療者の内部にはどんなことが生じているだろう。
おそらく医療者が以下のようなストレスを感じる場合、直面する臨床問題は複雑（Complex）であり、それが困難事例そのものである。
「なんだかごちゃごちゃしていて、大変です。自分はうまくマネージメントする自信はないです・・・この状況を人に説明するのも難しい・・・患者さんについてネガティブな感情が湧いてきてしまうんですよね・・・」
「とりあえずおちつかせたいとは思うけど、どこから手をつけたらわからないし、そもそも自分一人じゃ無理だよなあ・・・」
「この患者さんにいろいろ話をしたりするんだけど、なんとなくポイントがずれた話しかできていないような気がする・・・いくら説得してもぜんぜん生活をかえてくれない・・・」
「この患者さんのケアで、この地域でこんなことができればなあ、というアイデアは浮かぶんだけど、どこに相談したらいいかわからないです・・・」
さらに、問題の複雑性が高いことを示唆する事態を以下に列挙する。
- 疾患に関するプロトコールやアルゴリズムが使えない、あるいは役にたたない状況である。
- 健康状態が予想外に改善しない。
- 関わっている医療者の気持ちが沈んでしまう。
- 病気の重症度や事態の深刻度に関する認識に関して、医療者と患者のギャップが大きい。
- 関わっている医師数が多く、ついている診断名も多い。
- これまでうまくいかなかったり、受け入れられなかったりした治療や処置が多い。
- 入院回数や入院日数が多い。
- 予約外受診や夜間救急外来の受診が多い。
- 利用している社会制度、サービスが多い。
では、複雑事例へのアプローチの困難性はどこにあるのだろうか。そしてその困難に対処するためには何が必要なのだろうか。これまでの教育経験から以下の4つの領域について対処法を記述してみる。
複雑事例への４つのアプローチ
１．複雑であることを、どのように分析・記述し伝え、マネージメントすればいいのか
複雑困難な事例を前にして、その事例をフレーミングする枠組みや記述することば、ボキャブラリーをもたなければ、ただ困惑するだけである。ここでは、複雑であることを分析記述するためのボキャブラリーを提供する近年の研究を二つ紹介する。
＊INTERMED日本語版
INTERMEDは内科および外科患者（主として入院患者）の評価や治療計画に必要な身体・心理・社会的アプローチを反映させるために、de Jongeらにより開発された多次元評価尺度である*3。身体的ケアへの包括的アプローチ，意思決定のサポートやその後の管理における実践的アプローチを適切に行うことが目標である。これは二次元で構成されており、第一次元は、個々の患者のBiological（身体的）、Psychological（心理的）、Social（社会的）、ならびにHealth Care（医療とのかかわり）を評価する４つの分野からなる。第二次元はHistory（病歴）、Current State（現症）、Prognoses（今後の見通し）という時間軸にそった３つの時期から構成されており、この３つの時期それぞれについて、上述した４分野の評価を行う。結果、３つの時期における４つの分野での定量化も可能である。個々の評価はその後の実践に直結するようになっており、単に記述・研究目的の評価測定ではない。INTERMEDはすでに日本語版が開発されている。
INTERMEDにおける事例の複雑さの評価に必要なキーワードを以下に紹介する。こうした語彙に習熟することで、複雑事例を記述することが可能になるだろう。
＊Minnesota Complexity Assessment Method
入院患者を対象としたINTERMEDに対応して、プライマリ・ケア領域での複雑性の評価を目標に、ミネソタ大学家庭医療学科のBairdらにより開発されてきているのが、Minnesota Complexity Assessment Method (MCAM)である*4 。日本語版はまだ開発されていないが、今回は、家庭医療の日常診療において、包括的評価や多職種チーム形成を必要としない程度の複雑度の事例に対する簡易評価シートを紹介する。多少の困難さを認識した際に、その困難さ、複雑さがどこに由来するのかを考え、対処するためのガイドとして有用であろう。
＊質的看護研究から学ぶ
こうした複雑困難事例を表現し、伝達し、記述する言語は、医学には「ない」といってよい。むしろ、人文社会科学の領域などを参照する必要があるのだが、医療現場においては看護学の成果がきわめて有効に機能する場合がある。看護学は近年、いわば総合人間科学とでもいえるような展開を示しており、医療チームが学ぶ価値が極めて高い領域である。たとえば、以下の論文などは、しばしば出会う複雑困難事例の認識に光をあてるものである。
看護の特徴は、生物医学の適用だけでは対応不可能な領域が対象であり、疾患、病いの意味、生活に関わる専門分野である。また、質的看護研究は、「人間は、単に因果律や仮説に基づく行動をしないことがあり、人間の主観性、不合理への注目をしなければ説明できない現実が多く存在する」という前提に立っており、人間の体験世界や実践活動を記述し、意味を問い、理論化しようとする方法であるといえよう。こうした研究分野は複雑事例に対応できるのではないだろうか。
例えば、以下の質的看護研究のタイトルがその有用性を示唆しているだろう。
「終末期がん患者を看取る家族が活用する折り合い方法の検討」*5
「重度認知症高齢者の代理意思決定において胃瘻造設を選択した家族がたどる心理的プロセス」*6
２．一人で事例をマネージメントするのは、精神的にも時間的にも難しい
複雑困難事例に対しては、多職種チームの形成が不可欠である。上述したような評価表をもとに、情報収集、評価、ケアプランの作成などを協働して実施することである。また「つらいのは自分一人でない」という意識をもてるようになることも大切である。得てして医療者は「問題解決」ができないと不全感に陥るものであるが、複雑困難事例については、「安定させる」「落ち着かせる」という目標設定は適切であることが多い。特に介入がどのような結果をもたらすかが予測できない複雑性が極めて高い事例（Chaos事例）では、「ただ見守る」「少なくとも見捨てない」ということしかできないことも多い。こうした事例では、問題が落ちついたあとに、事後的にチームで振り返りを行い、教訓を引き出しつつ、チームメンバーの心理的・感情的なサポートを行うことも大切であろう。例えば、事例の振り返りをスタッフ教育やケアの質改善にむすびつける、Significant event analysis（SEA）という手法が参考になる*7。
３．複雑な問題を抱える患者とのコミュニケーションがうまくいかない
これもよく直面する問題であるが、患者中心のコミュニケーションの方法や、動機付け面接法の習得が有用である。家庭医療学の領域で研究開発されてきた患者中心の医療の方法（Patient centered clinical method）は複雑困難事例に対するコミュニケーションの枠組みとして、よく体系化されたものである*8。患者中心のコミュニケーションのポイントは、患者と医療者で共通基盤を形成し、それに基づくマネージメントを実施するところにある。共通基盤を形成する過程で生じる患者と医療者のギャップが、「うまくいかない」感のもとになっている。このギャップをうめるために以下の方法や視点が提示されており、有用である。
- 病いの日常生活への影響、患者自身の病いについての考え、背景の感情、医療者への期待を明らかにする。
- 患者の生活の文脈とライフヒストリーを明らかにする。家族、仕事、友人、宗教、生活環境、経済状態、人生の価値観をきく。
- 医療者患者関係を強化する。特に継続性、首尾一貫性を重視する。
- 当該の問題以外の予防医療的介入も行う。
- 実行可能な計画を立てる。
４．複雑な事例をマネージメントしていく上で助けになる地域のリソースがわからない
複雑困難事例に対応するために、事例に応じてチームを形成する必要があるが故に、自分の診療所や病院以外の施設のスタッフとチームを組むこともしばしば求められる。医療保健福祉、そして行政機関などのスタッフを具体的に知っていることが様々なアイデアのもとになるものである。普段から地域に入り、さまざま施設、組織に出入りすることで、具体的な人のネットワークを形成しておくことが、今後出会うであろう複雑困難事例に対応するためのリソースを確保することにつながるのである。
また、地域には、ボランティア組織、趣味や活動の団体、特殊な技能をもった人などインフォーマルなリソースが豊富にあるはずであり、そうした情報も日常的に集めておきたい。困ったことはチームに相談し、地域に相談することが肝要であり、人のつながりを生かしたアプローチを心がけたいものである。
おわりに
家庭医のようなジェネラリストはその仕事の性格上、生涯学習は疾患の頻度や重症度など従来型の問題分類に基づいて行うことは必ずしも有効ではないと考えられる。この論考では、Simple, Complicated, Complex, Chaosという複雑度の程度に応じた生涯学習スタイルを提示した。
特に複雑困難事例に取り組むやり方と、そこにむけての学びはほとんどこれまで注目されていなかったといえよう。たとえば、現場ではあまりの困難さに意気消沈することもあるかもしれない。しかし、複雑性の系統的な評価、有効なチームの形成、患者中心のコミュニケーション、そして自分の施設の外に出て、地域の力を借りることが助けになる。そして、たとえ問題解決が不可能であっても、見捨てない、見守る、それなりに落ち着いた状態にする、ということに十分な価値があることを知っておきたいし、そうした経験をチームで積むことが、家庭医の生涯学習の重要な構成要素になっているのである。
（付記）Simple, Complicated, Complex, ChaosはスノーデンらによるCynefin（クネビン）フレームワークのその源があるが、以下のサイトの記述が参考になる。
Maurizio Pedriale氏とAlan Hortz氏はAgile Tour Brusselsカンファレンスで，Legoによる課題で参加者たちにCynefinフレームワークを紹介した。Cynefinは組織の状況を把握し，それに対するアプローチを決定する上で，適切な判断を行うためのフレームワークである。ワークショップの内容はDave Snowden氏がHBR (Harvard Business Review) に寄稿したA Leader’s Framework for Decision Making (リーダのための意思決定フレームワーク) という記事に基づいている。WikipediaではCynefinのドメインを次のように説明している：
Cynefinフレームワークには５つのドメインがある。 最初の４つのドメインは次のものだ：
- Simple(単純) – 因果関係はすべて明白，「気付き - 分類 - 対応」アプローチ，最善のプラクティスの適用。
- Complicated(込み入った) – 因果関係の把握には分析あるいは何らかの調査，専門知識の適用が必要，「気付き - 分析 - 対応」 アプローチ， 適切なプラクティスの適用。
- Complex(複雑) – 因果関係の把握は振り返りによってのみ可能であり，事前には不可能，「調査 - 気付き - 対応」 アプローチ，突発的なプラクティスの気付き。
- Chaotic(カオス) – システムレベルでの因果関係が存在しない，「行動 - 気付き - 対応」アプローチ，新たなプラクティスの発見。
5番目のドメインであるDisorder(混乱)は，どのような因果関係が存在するのか分からない，という状態だ。この状態にある人々は，自分にとって意思決定に適した場所へ戻ろうとするだろう。さらに言えばサブドメインもあり，SimpleとChaoticの境界上にはCatastrophic(壊滅的)というドメインもある – 自己満足は失敗につながるのだ*9。
*1:Fried, L. P., et al. "Diagnosis of illness presentation in the elderly." Journal of the American Geriatrics Society 39.2 (1991): 117-123.
*2:Martin C, Sturmberg P. General practice — chaos, complexity and innovation. Med J Aust 2005; 183 (2): 106-109.
*3:de Jonge, P., Huyse, F., & Stiefel, F. ( 2006). Case and care complexity in the medically ill. Medical Clinics of North America, Volume 90, #4
*4:Peek CJ, Baird MA, Coleman E. Primary care for patient complexity, not only disease. Fam Syst Health. 2009 Dec;27(4):287-302.
*5:平典子. 終末期がん患者を看取る家族が活用する折り合い方法の検討. 日本がん看護学会誌 21.1 (2007): 40-47.
*6:相場健一, 小泉美佐子. 重度認知症高齢者の代理意思決定において胃瘻造設を選択した家族がたどる心理的プロセス. 老年看護学: 日本老年看護学会誌 16.1 (2011): 75-84.
*7:大西 弘高, 錦織 宏, 藤沼 康樹 [他]. Significant Event Analysis--医師のプロフェッショナリズム教育の一手法. 家庭医療 2008 14(1), 4-12.
*8:モイラ・スチュアート著, 山本 和利 監訳. 患者中心の医療. 診断と治療社, 2002.9
*9:http://www.infoq.com/jp/news/2013/10/cynefin-framework-playing-lego
